保険適用に関して

保険適用に関して
平成20年度の診療報酬改定により、リンパ浮腫治療の一部に健康保険の適用(療養費の支給)が認められるようになりました。
①入院中のリンパ浮腫予防の指導(リンパ浮腫指導管理料)
②四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣などに係る療養費の支給

●入院中のリンパ浮腫予防の指導(リンパ浮腫指導管理料)
診療報酬の対象として新しく設定された「リンパ浮腫指導管理100点」に加算される管理料をいいます。リンパ浮腫を発症する可能性のある子宮悪性腫瘍、子宮附属器悪性腫瘍、前立腺悪性腫瘍又は腋窩部郭清を伴う乳腺悪性腫瘍に対する手術を行なった患者さんに対して、リンパ浮腫の治療・指導の経験を有する医師又は医師の指示に基づき看護師・理学療法士が、手術前後にリンパ浮腫に対する適切な指導を個別に実施した場合に認められます。弊社サイト内でも簡単なご説明をしておりますが、詳細は厚生労働省、以下のURLをご参照ください。

(Ⅰ) B-001-7リンパ浮腫指導管理料(70ページ~)
http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0305-1d.pdf

(Ⅱ) 診療報酬の算定方法を定める件等について通知(17ページ~)
http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0305-1a.pdf

●B001-7リンパ浮腫指導管理料 100点
1.※注1 保険医療機関に入院中の患者であって、子宮悪性腫瘍、子宮附属器悪性腫瘍、前立腺悪性腫瘍又は腋窩部郭清を  伴う乳腺悪性腫瘍に対する手術を行ったものに対して、当該手術を行った日の属する月又はその前月若しくは翌月のいずれかに、医師又は医師の指示に基づき看護師又は理学療法士が、リンパ浮腫の重症化等を抑制するための指導を実施した場合に、入院中1回に限り算定する。

2. 注1に基づき当該点数を算定した患者であって当該保険医療機関を退院したものに対して、当該保険医療機関において、  退院した日の属する月又はその翌月に注1に規定する指導を再度実施した場合に、1回に限り算定する。

(Ⅰ) リンパ浮腫指導管理料は、手術前又は手術後において、以下に示す事項について個別に説明及び指導管理を行った場合に算定する。
・リンパ浮腫の病因と病態
・リンパ浮腫の治療方法の概要
・セルフケアの重要性と局所へのリンパ液の停滞を予防及び改善するための具体的実施方法
(1) リンパドレナージに関すること
(2) 弾性着衣又は弾性包帯による圧迫に関すること
(3) 弾性着衣又は弾性包帯を着用した状態での運動に関すること
(4) 保湿及び清潔の維持等のスキンケアに関すること
(5)生活上の具体的注意事項
リンパ浮腫を発症又は増悪させる感染症又は肥満の予防に関すること
(6)感染症の発症等増悪時の対処方法
感染症の発症等による増悪時における診察及び投薬の必要性に関すること
(Ⅱ) 指導内容の要点を診療録に記載する。
(Ⅲ) 手術前においてリンパ浮腫に関する指導を行った場合であって、結果的に手術が行われなかった場合にはリンパ浮腫指導管理料は算定できない。

●四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等に係る療養費の支給について
四肢のリンパ浮腫治療のために使用される弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ及び弾性包帯(以下「弾性着衣等」という。)については、新たな技術として保険適用することが承認されたことから、平成20年4月1日以降、下記に該当したときは、かかった費用を請求することにより、療養費又は家族療養費が支給されます。

<四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等に係る取扱いについて>
1 支給対象となる疾病
リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫
①悪性黒色腫
②乳腺をはじめとする腋窩部のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍
③子宮悪性腫瘍
④子宮附属器悪性腫瘍
⑤前立腺悪性腫瘍
⑥膀胱をはじめとする泌尿器系の骨盤内のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍

2 弾性着衣等の支給
(1)弾性着衣の支給
・弾性ストッキング・弾性スリーブ・弾性グローブ
①製品の着圧
30mmHg以上の弾性着衣を支給の対象とする。ただし、関節炎や腱鞘炎により強い着圧では明らかに装着に支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合は20mmHg以上の着圧であっても差し支えない。
②支給回数
1度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着を限度とする(パンティストッキングタイプの弾性ストッキングについては、両下肢で1着となることから、両下肢に必要な場合であっても2着を限度とする。また、例えば①乳がん、子宮がん等複数部位の手術を受けた者で、上肢及び下肢に必要な場合、②左右の乳がんの手術を受けた者で、左右の上肢に必要な場合及び③右上肢で弾性スリーブと弾性グローブの両方が必要な場合などは、医師による指示があればそれぞれ2着を限度として支給できる)。また、弾性着衣の着圧は経年劣化することから、前回の購入後6か月経過後において再度購入された場合は、支給できる。
③支給申請費用
 次の額を上限とし、購入に要した費用の範囲内とする。
 ・弾性ストッキング 28,000 円(片足用の場合は25,000 円)
 ・弾性スリーブ 16,000 円
 ・弾性グローブ 15,000 円
(2)弾性包帯の支給
・筒状包帯
・パッティング包帯
・ガーゼ指包帯
・粘着テープなど
①支給対象
 医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限り、支給対象とする。
②支給回数
 1度に購入する弾性包帯は、洗い替えを考慮し、装着部位毎に2組を限度とする。また、弾性包帯は経年劣化することから、 前回の購入後6か月経過後において再度購入された場合は、支給できる。
③支給申請費用
 装着に必要な製品一組が、それぞれ上肢7,000 円、下肢14,000 円を上限とし、購入に要した費用の範囲内とする。

3 請求方法 療養費・家族療養費請求書に、次の書類を付けて請求する。
①医師の弾性着衣等の装着指示書(装着部位、手術日等が明記されているもの。)
②弾性着衣等を購入した際の領収書又は費用の額を証する書類

4 適用年月日 平成20年4月1日から

<保険の申請手順>

●療養費の支給とは
保健医療機関で行えない療養や、医師が治療上必要と認めたコルセットやサポーターといった治療用装具を作製した際に、療養にかかった費用を、一度全額自費で支払い、後に申請して、保険者の承認が得られれば、一定部分の 金額の払い戻しを受けることができる制度のことをいいます。平成20年4月付より弾性着衣や弾性包帯が 療養費として申請することが認められるようになりました。

●弾性着衣療養費申請手順について

Ⅰ.弾性着衣の保険適用について
平成20年度診療報酬改定により、医師の指示に基づき購入する弾性着衣(スリーブ・ストッキングなど)が年に2回計4セットまで (1回の購入時2セットまで)を療養費として申請することが認められるようになりました。※次回申請までには前回領収書発行日より6ヶ月以上の間隔が必要となります。

Ⅱ.申請の手順

<申請前にすること>
①保険組合窓口に、『療養費支給申請書』を取りに行き、必要事項を記入する。
②主治医に、「弾性着衣など 装着指示書」を作成してもらう。
・着圧指示が30mmHg以上のもの
・医師の特別な指示がある場合は20mmHg 以上の着圧でも可
Ⅲ.弾性着衣などの取扱機関にて、弾性着衣の処方→発注→支払い『領収書』を発行してもらう。

<申請>
保険組合窓口に必要なものを揃えて、提出する。(提出書類は今後の資料としてコピーし、保管する。)

申請時の必要書類など
① 養費支給申請書  ② 弾性着衣など 装着指示書(発行書類によっては作成料が必要) ③ 領収書(装着指示書発行日以降の日付のもの)④保険証 ⑤印鑑 ⑥世帯主の口座番号

<申請後>
1.2~3ヶ月の審査後、支給時には『支給決定通知』が郵送される。
1週間程で該当金額が口座に振り込まれる。(期間は組合によって異なる)ご注意ください。※申請について、支給対象の制限や、申請費用などに上限がございますので、詳細は厚生労働省HPをご参照ください。

http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0325-1a.pdf
http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0325-1c.pdf

※保険申請する際には、毎回①~③の書類は必要になります。
必要な書類などにつきましては、各保険組合によって異なりますので、加入されている保険組合にお問い合わせいただけますようお願い申し上げます。

弾性包帯につきましては、医師の判断により弾性着衣を使用できないという指示が有る場合、療養費の支給対象となります。(弾性着衣と同様、年2回計4セットまで、次回申請までには6ヶ月以上の間隔をあける必要があります。)
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